Mūsdienu onihikomozes ārstēšanas metodes

Onikomikoze ir visizplatītākā nagu slimība.kāju nagu sēnīteTika konstatēts, ka 50% nagu plākšņu izmaiņu gadījumu ir saistīti ar mikotisko infekciju. Krievijā un ārvalstīs veiktie epidemioloģiskie pētījumi atklāja augstu onihikomozes sastopamību, kas vispārējā populācijā bija no 2 līdz 13%. Onihikomozes attīstības risks ir visaugstākais gados vecākiem pacientiem. Piemēram, cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem, kāju onikohimikozes izplatība var būt 50% vai vairāk. Tiek uzskatīts, ka to veicina lēna nagu plākšņu augšana, vecāka gadagājuma cilvēku perifērās un galvenās asinsrites traucējumi. Augsta onihikomozes sastopamība tiek atklāta arī pacientiem ar imūndeficīta stāvokļiem (ieskaitot AIDS slimniekus) un pacientiem ar cukura diabētu.

Bieži pacienti un daži ārsti uztver onihikomozi kā tikai estētisku problēmu. Tomēr šī ir nopietna slimība, kas notiek hroniski, un imūndeficīta stāvokļa gadījumā endokrīno slimību dekompensācija var izraisīt plaši izplatītas ādas un tās piedēkļu attīstību. Bieži vien onikohimikozi papildina smagas komplikācijas, piemēram, diabētiskā pēda, hroniskas ekstremitāšu erysipelas, limfostāze, elefantiāze. Pacientiem, kuri saņem citostatisku vai imūnsupresīvu terapiju, šī slimība var izraisīt invazīvu mikozes attīstību. Tieši tāpēc onihikomozes ārstēšana ir nepieciešama un jāveic savlaicīgi.

Tikai pirms dažām desmitgadēm onihikomozes ārstēšana bija darbietilpīga, ilgstoša un bezcerīga. Zāles, ko lieto ādas un tās piedēkļu sēnīšu slimību ārstēšanai, raksturoja ar zemu efektivitāti un augstu toksicitāti. Lai sasniegtu pozitīvu rezultātu, bija nepieciešama ilgstoša ārstēšana vai zāļu devas palielināšana, kas bieži vien bija saistīta ar smagām komplikācijām. Vairākas ārstēšanas metodes potenciāli apdraudēja pacientu dzīvību. Piemēram, rentgena terapija, tallija un dzīvsudraba lietošana pacientiem izraisīja ādas vēzi, smadzeņu un iekšējo orgānu slimības.

Ļoti efektīvu un zemu toksisku antimycotic zāļu parādīšanās ir ievērojami atvieglojusi ādas un tās piedēkļu sēnīšu slimību ārstēšanu. Tomēr jauno antimikotiku lietošanas rezultāti nebija pietiekami apmierinoši. Kontrolēti klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka sistēmisko antimikotisko līdzekļu lietošanas efektivitāte pēc ārstēšanas beigām ir no 40 līdz 80%, bet pēc 5 gadiem - no 14 līdz 50%. Tajā pašā laikā onihikomozes ārstēšanas efektivitāte palielinās, lietojot sarežģītas ārstēšanas metodes, kas ietver etiotropu zāļu un līdzekļu, kas ietekmē patoģenēzes saites, lietošanu. Tāpat Eiropas valstīs veikto klīnisko pētījumu rezultātā tika konstatēts, ka onihikomozes ārstēšanas efektivitāti var palielināt vidēji par 15%, kombinēti lietojot sistēmiskus antimikokotikas un pretsēnīšu lakas, kas satur amorolfīnu.

Ārstēšana

Onikohimikozes ārstēšanai tiek izmantotas zāles, kas atšķiras pēc ķīmiskā sastāva, darbības mehānisma, farmakokinētikas, pretsēnīšu darbības spektra. Viņiem kopīgs īpašums ir īpaša ietekme uz patogēnām sēnēm. Šo grupu veido azoli (itrakonazols, flukonazols, ketokonazols), alilamīni (terbinafīns, naftifīns), griseofulvīns, amorolfīns, ciklopirokss. Onihikomozes ārstēšanai tiek izmantotas sistēmiskas iedarbības zāles, kas pieder pie azolu grupas - itrakonazola, flukonazola, kā arī alilamīnu grupas - terbinafīna. Griseofulvīns un ketokonazols pašlaik nav parakstīti onikohimikozes ārstēšanai, jo tiem ir zema efektivitāte un augsts nevēlamu notikumu attīstības risks. Kā līdzekļus ārējai lietošanai onihikomozes gadījumā tiek izmantotas lakas un šķīdumi, kas satur amorolfīnu, ciklopiroksu.

Alilamīniir sintētiski antimikotiķi. Alilamīni galvenokārt iedarbojas uz dermatomicetiem, kamēr tiem ir fungicīds efekts. Viņu darbības mehānisms ir inhibēt skvalēna epoksidāzes enzīmu, kas ir iesaistīts ergosterola, kas ir dermatomicītu šūnu membrānas galvenā strukturālā sastāvdaļa, sintēzē. Alilamīni ietver terbinafīnu un naftifīnu.

Alilamīni ir aktīvi pret lielāko daļu dermatomicītu (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. , Malassezia spp. ), Hromomikozes ierosinātāju un dažām citām sēnēm.

Norādes par terbinafīna iecelšanu iekšpusē ir onihikomoze, izplatītas ādas dermatomikozes formas, galvas ādas mikoze, hromomikoze. Indikācijas terbinafīna un naftifīna ārējai lietošanai ir ierobežoti ādas bojājumi ar mikozēm, pityriasis versicolor, ādas kandidoze. Terbinafīnam ir augsta biopieejamība, tas labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, neatkarīgi no ēdiena uzņemšanas. Lielā koncentrācijā zāles uzkrājas raga slānī, nagu plāksnēs, matos un izdalās ar sviedru un tauku dziedzeru sekrēcijām. Terbinafīna absorbcija, lietojot lokāli, ir mazāka par 5%, naftifīns - 4-6%. Terbinafīna un naftifīna koncentrācija ādā un tās piedēkļos ievērojami pārsniedz MIC galvenajiem dermatomikozes patogēniem. Terbinafīna devu režīma korekcija var būt nepieciešama, ja to kombinē ar induktoriem (rifampicīnu) vai aknu mikrosomālo enzīmu inhibitoriem (cimetidīnu), jo pirmais palielina tā klīrensu, bet otrais samazina.

Daudzu kontrolētu daudzcentru salīdzinošo klīnisko pētījumu rezultātā tika atklāts, ka terbinafīns ir visefektīvākais antimycotic onihikomozes ārstēšanā.

Terbinafīnslieto plaši izplatītu ādas bojājumu, onihikomozes, hromomikozes gadījumā, šādos gadījumos terbinafīns tiek nozīmēts iekšķīgi. Terbinafīns ir izvēlēta zāle onikohimikozes ārstēšanā, jo tā ir visefektīvākā pret galvenajiem onihikomozes izraisītājiem - dermatomicetiem. Kontrindikācijas alilamīnu iecelšanai ir alerģiskas reakcijas pret alilamīna grupas zālēm, grūtniecību, zīdīšanu, vecumu līdz 2 gadiem, aknu slimību, ko papildina tā funkcijas pārkāpums (paaugstināts transamināžu līmenis).

Azoles- lielākā sintētisko antimikotiku grupa. 1984. gadā praksē tika ieviesti pirmie sistēmiskie pretsēnīšu medikamenti no azolu grupas ketokonazols, 1990. gadā - flukonazols, 1992. gadā - itrakonazols.

Azoliem, ko lieto kā sistēmiskas zāles, pārsvarā ir fungistatiska aktivitāte. Nozīmīga azolu priekšrocība salīdzinājumā ar citām zālēm ir to plašā pretsēnīšu aktivitāte. Itrakonazols ir aktīvs in vitro pret lielāko daļu onihikomozes patogēnu - dermatomicetiem (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. ), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae u. c. ), Aspergillus spp. , Fusarium spp. , S. Shenckii u. c. Flukonazols ir aktīvs pret dermatomicetiem (Epidermophyton spp. , Trichophyton spp. , Microsporum spp. ) un Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae utt. ), Bet neskar Aspergillus spp. , Scopulariopsis spp. , Scedosporium spp.

Dažādu azolu farmakokinētika ir atšķirīga. Flukonazols (90%) labi uzsūcas kuņģa-zarnu traktā. Labai itrakonazola absorbcijai nepieciešams normāls skābuma līmenis. Ja pacientam, kurš lieto šīs zāles, ir zems skābums, tad to absorbcija samazinās un līdz ar to biopieejamība samazinās. Itrakonazola šķīduma absorbcija ir augstāka nekā kapsulām ar itrakonazolu. Itrakonazola kapsulas jālieto kopā ar ēdienu un šķīdumā tukšā dūšā.

Itrakonazols tiek metabolizēts aknās un izdalās no organisma caur kuņģa-zarnu trakta ceļu. Nelielos daudzumos to izdala arī tauku un sviedru dziedzeri. Flukonazols tiek daļēji metabolizēts un caur nierēm galvenokārt izdalās nemainīts (80%).

Itrakonazols mijiedarbojas ar daudziem medikamentiem. Ketokonazola un itrakonazola biopieejamība samazinās, lietojot antacīdus, antiholīnerģiskus līdzekļus, H2 blokatorus, protonu sūkņa inhibitorus, didanozīnu. Itrakonazols ir aktīvs citohroma P450 izoenzīmu inhibitors un var mainīt daudzu zāļu metabolismu. Flukonazols mazākā mērā ietekmē zāļu metabolismu. Azolu lietošana kopā ar terfenadīnu, astemizolu, cisaprīdu, hinidīnu ir nepieņemama, jo var attīstīties nāvējošas sirds kambaru aritmijas. Kopīgai azolu un perorālo pretdiabēta līdzekļu lietošanai nepieciešama pastāvīga glikozes līmeņa kontrole asinīs, jo var attīstīties hipoglikēmija. Kumarīna un azolu grupas netiešo antikoagulantu uzņemšanu var papildināt ar hipokoagulāciju un asiņošanu - tādēļ nepieciešama hemostāzes kontrole. Itrakonazols var palielināt ciklosporīna un digoksīna koncentrāciju asinīs, bet flukonazols - teofilīnu un izraisīt toksiskas ietekmes attīstību. Nepieciešama devas pielāgošana un pastāvīga zāļu koncentrācijas kontrole asinīs. Kontrindicēta ir itrakonazola kombinācija ar lovastatīnu, simvastatīnu, rifampicīnu, izoniazīdu, karbamazepīnu, cimetidīnu, klaritromicīnu, eritromicīnu. Flukonazolu nedrīkst lietot kopā ar izoniazīdu un terfenadīnu.

Itrakonazolslieto dermatatomikozei (epidermofitoze, trihofitoze, mikrosporija), versicolor pityriasis, ādas kandidozei, nagiem un gļotādām, barības vadam, vulvovaginālajai kandidozei, kriptokokozei, aspergilozei, feogifomikozei, sporotrichozei, mikozes endhimomikozes AIDS profilaksei, AIDS.

FlukonazolsTo lieto ģeneralizētas kandidozes, visu invazīvās kandidozes formu ārstēšanai, ieskaitot pacientus ar novājinātu imunitāti, dzimumorgānu kandidozi, ādas kandidozi, tās piedēkļus un gļotādas. Pēdējā laikā flukonazolu drošuma un labas panesamības dēļ arvien vairāk izmanto dermatatomikozes slimnieku ārstēšanai ar bojājumiem gan ādai, gan tās piedēkļiem (nagiem un matiem).

Amorolfīnsir daļa no lakas, ko lieto onikohimikozes ārstēšanai. Amorolfīna darbības mehānisms ir traucēt sēnīšu šūnu membrānas galvenās sastāvdaļas ergosterola sintēzi. Tam ir fungistatiska un fungicīda iedarbība. Piemīt plašs darbības spektrs. Amorolfīna koncentrācija nagu plāksnē 7 dienu laikā ievērojami pārsniedz MIC galvenajiem dermatomikozes patogēniem. Tādēļ zāļu lietošanu var veikt ne biežāk kā 1-2 reizes nedēļā, kas padara to lietošanu ekonomiski izdevīgu. Kontrindikācijas: alerģiskas reakcijas pret amorolfīnu, zīdaiņiem un maziem bērniem. Laka kā monoterapija ir paredzēta, lai sakautu ne vairāk kā 1-3 nagu plāksnes un ne vairāk kā 1/2 no platības no distālā gala. Arī amorolfīnu var lietot kombinācijā ar sistēmiskiem antimikotikātiem, lai biežāk radītu nagu bojājumus.

Ciklopiroksspiemīt fungistatiska iedarbība. Tas ir aktīvs pret dermatomicetiem, raugiem līdzīgām un pavedienu sēnēm, pelējuma sēnītēm, kā arī dažām gramnegatīvām un grampozitīvām baktērijām. Ciklopirokss (laka) tiek izmantots kā monoterapija, lai sakautu ne vairāk kā 1-3 nagu plāksnes, ne vairāk kā 1/2 platībā no distālā gala. Arī ciklopiroksu var lietot kopā ar sistēmiskiem antimikotikātiem, lai biežāk radītu nagu bojājumus. Kontrindikācijas: alerģiskas reakcijas pret ciklopiroksu, zīdaiņiem un maziem bērniem, grūtniecība un zīdīšanas periods.

Ieteicamo laboratorisko testu saraksts, izrakstot sistēmiskas pretsēnīšu zāles.

  • Klīniskā asins analīze.
  • Vispārēja urīna analīze.
  • Bioķīmiskais asins tests (ALAT, ASAT, bilirubīns, kreatinīns).
  • Vēdera orgānu un nieru ultraskaņa (vēlams).
  • Grūtniecības tests (vēlams).

Pamatslimību ārstēšana.Antimikoku lietošanas efektivitāte palielinās, koriģējot patoloģiskos apstākļus, kas veicināja onihikomozes attīstību. Pirms antimycotic terapijas uzsākšanas pacientiem ar somatiskām, endokrīnām, neiroloģiskām slimībām, ar asinsrites traucējumiem ekstremitātēs, ir jāveic pārbaude, lai identificētu galveno simptomu kompleksu, kas veicināja dermatomikozes attīstību. Tātad patoģenētiskās terapijas galvenie uzdevumi ir uzlabot mikrocirkulāciju distālajās ekstremitātēs, ekstremitāšu venozo aizplūšanu, normalizēt vairogdziedzeri stimulējošo hormonu līmeni pacientiem ar vairogdziedzera slimībām, ogļhidrātu metabolismu pacientiem ar cukura diabētu utt. dermatomikozes attīstībai ir hipofīzes-hipotalāma-dzimumdziedzeru sistēmas traucējumi. Tas noved pie asinsrites traucējumiem distālajās ekstremitātēs, mikrocirkulācijas traucējumiem un perifērās inervācijas. Pasākumu kopums, kura mērķis ir novērst šos traucējumus, ietver akupunktūru, smadzeņu subkortikālo centru transkraniālu elektrisko stimulāciju, tādu zāļu iecelšanu, kas koriģē simpātiskās un parasimpātiskās autonomās nervu sistēmas darbu. Tas viss ļauj sasniegt ātrāku klīnisko efektu dermatomikozes ārstēšanā. Pacientiem ar dermatomikozi ar pamatslimībām ieteicams izrakstīt patoģenētisko terapiju pirms etiotropiskas ārstēšanas sākuma un turpināt to visu pretsēnīšu zāļu lietošanas laiku.

Simptomātiska terapijadermatomikoze, kuras mērķis ir mazināt pacientu subjektīvās sūdzības un objektīvās slimības izpausmes, nevar aizstāt etiotropo terapiju. Tomēr tā lietošana kombinācijā ar pretsēnīšu zālēm ļauj ātri uzlabot pacientu stāvokli, mazināt diskomforta sajūtu un novērst kosmētisko defektu. Ar onihikomozi pacientes visvairāk uztrauc deformētas, ievērojami sabiezējušas (hipertrofētas) nagu plāksnes - onihogrifoze. Lai labotu šo stāvokli, tiek izmantots aparatūras pedikīrs. Ar zobu turbīnai līdzīgas ierīces palīdzību īsā laika posmā mehāniski tiek noņemtas izmainītas nagu zonas, hiperkeratotiskas, ragu masas no ādas. Tajā pašā laikā naga matricai nav traumas, un pacients pēc procedūras paliek efektīvs.

Ar ierobežotiem nagu bojājumiem (ne vairāk kā 3 nagu plāksnes un ne vairāk kā 1/2 platībā no distālās malas) tiek izmantoti vietējie preparāti. Ārstēšanu ieteicams sākt ar nagu plāksnes skartās vietas tīrīšanu, izmantojot aparatūras pedikīru vai keratolītiskus līdzekļus. Tālāk pretsēnīšu zāles tiek uzklātas uz skartās nagu plāksnes. Amorolfīna šķīdumu, kas satur ciklopiroksu, 1-2 reizes nedēļā uzklāj uz nagu plāksnes. Pirms lakas uzklāšanas nav nepieciešams vispirms notīrīt nagu plāksni no iepriekšējiem preparāta slāņiem. Laka tiek uzklāta katru dienu, līdz veselīgā nagu plāksne pilnībā ataug. 7. dienā nagu plāksni notīra ar jebkuru kosmētikas nagu lakas noņēmēju. Literatūrā ir pretrunīgi ziņojumi par šīs ārstēšanas metodes efektivitāti. Izārstēto pacientu procentuālais daudzums ir norādīts no 5-9 līdz 50%.

Ar plašu bojājumu nagu plāksnēm uz roku pirkstiem, terapeitisko pasākumu kompleksā jāietver sistēmiskas antimikozes, nagu tīrīšanas un ārējās terapijas iecelšana ar pretsēnīšu līdzekļiem. Lai novērstu atkārtotu inficēšanos, nepieciešams apstrādāt pacienta cimdus, dezinficēt personīgās higiēnas priekšmetus (veļas lupatas, dvieļus, nagu vīles, rīves un skrāpjus ādas un naglu apstrādei).

Izvēlētās zāles jebkuras lokalizācijas onihikomozes ārstēšanā ir terbinafīns. Tas ir paredzēts pieaugušajiem un bērniem, kuru ķermeņa masa pārsniedz 10 kg, 250 mg dienā 6 nedēļas. Bērniem no 2 gadu vecuma, kas sver mazāk nekā 20 kg, terbinafīns tiek nozīmēts ar ātrumu 67, 5 mg / kg dienā, no 20 līdz 40 kg - 125 mg / kg dienā 6 nedēļas. Rezerves zāles ir zāles, kas satur itrakonazolu un flukonazolu. Itrakonazolu lieto divās shēmās: 200 mg dienā 3 mēnešus vai 200 mg divas reizes dienā 7 dienas pirmajā un piektajā nedēļā no terapijas sākuma. Itrakonazols nav parakstīts onikohimikozes ārstēšanai bērniem. Flukonazolu ieteicams lietot 150 mg vienu reizi nedēļā 3-6 mēnešus.

Kompleksas terapijas veikšana, kas sastāv no sistēmiskas antimikozes, naglu tīrīšanas, vietējas pretsēnīšu zāļu lietošanas, kā arī pretepidemioloģiskiem pasākumiem, nodrošina augstu kāju onihikomozes ārstēšanas efektivitāti. Terbinafīns tiek nozīmēts pieaugušajiem un bērniem, kuru ķermeņa masa pārsniedz 10 kg, 250 mg dienā 12 vai vairāk nedēļas. Bērniem no 2 gadu vecuma, kas sver mazāk par 20 kg, zāles tiek parakstītas ar ātrumu 67, 5 mg / kg dienā, no 20 līdz 40 kg - 125 mg / kg dienā 12 nedēļas. Flukonazolu ieteicams lietot 150–300 mg devā vienu reizi nedēļā 6–12 mēnešus. Itrakonazolu lieto divās shēmās: 200 mg dienā 3 mēnešus vai 200 mg divas reizes dienā 7 dienas pirmajā, piektajā un devītajā nedēļā. Lielo pirkstu bojājumu gadījumā pulsa terapijas 4. kursu ieteicams veikt trīspadsmitajā nedēļā no terapijas sākuma. Itrakonazolu neizmanto onihikomozes ārstēšanai bērniem.

Onihikomozes mikoloģiskās ārstēšanas kritēriji ir nagu plāksnes mikroskopiskās un kultūras pārbaudes negatīvie rezultāti. Pēc terapijas ar itrakonazolu un terbinafīnu beigām veselīgas nagu plāksnes pilnībā neataug, tāpēc pilnīgu klīnisko atveseļošanos var novērot tikai 2–4 mēnešus pēc pretsēnīšu zāļu lietošanas beigām.